Page 24 - To keep a balance in disease specific intestinal insufficiency. Diagnostics and practical nutritional aspects - Nicolette Wierdsma

Chapter 2
Tenslotte werd de diagnose ‘exocriene pancreasinsufficiëntie’gesteld, waarvoor suppletie met pancreasenzymen werd voorgeschreven. Tot dat moment was zijn voeding oraal, aangevuld met 3-4 maal daags orale bijvoeding tot een berekend energetisch totaal van 3500-4250 kcal/dag. Toen patiënt 42 jaar was, zagen wij hem: een inmiddels cachectische, vermoeide en ondervoede man door cumulatief gewichtsverlies in de voorgaande jaren. Het oorspronkelijk gewicht van 100 kg 3 jaar tevoren bij een lengte van 1,87 m (‘body mass index’ (BMI) = 28,6 kg/m2) was gedaald tot 63 kg (BMI = 18,0 kg/m2), dat wil zeggen 37% gewichtsverlies (Tabel 1). Er waren diverse fisteltrajecten rond het stoma en centraal in het kleine bekken, uitgaande van het neoterminale ileum, een fistel tussen proximale dunne darm en terminaal ileum, alsmede twee enterocutane fistels in de rechter onderbuik, uitgaande van een infiltraat in de rechter onderbuik. De activiteit van de ziekte van Crohn was beperkt tot deze lokalisaties. Fistels en stoma produceerden royaal en de productie leek vettig, ondanks ruime pancreasenzymsuppletie. Geleidelijk verminderde de voedingsinname door koorts, pijn, misselijkheid en een vol gevoel. Er werd gestart met 1500 ml semi-elementaire sondevoeding met een berekende energie-inname van 3800 kcal/dag (16 energie% eiwit, 28 energie% vet, 56 energie% koolhydraten) bij een gemeten energiebehoefte (indirecte calorimetrie vermeerderd met toeslagen voor activiteit) van circa 2775 kcal/ dag. Kwantitatieve vetanalyse van de stomaproductie (1800 g/2 dagen) gaf 10 g vet (circa 45 kcal) verlies per dag; een onvoldoende verklaring voor de aanhoudend negatieve energiebalans. Vervolgens werd ook de enterocutane fistelproductie (1115 g/2 dagen) gespaard en werden er monsters van zowel fistel- als stomaproductie door middel van bomcalorimetrie (Academisch Ziekenhuis Groningen) geanalyseerd. Bomcalorimetrie is het meten van de totale energetische inhoud van een (fecaal) monster door middel van meten van de vrijgekomen verbrandingswarmte bij verbranding van het monster in gestandaardiseerde omstandigheden. Gemeten werd een energetisch verlies van 550 kcal/dag (0,611 kcal/g natte feces) via de stomaproductie en 265 kcal/ dag (0,475 kcal/g nat gewicht) via de enterocutane fistels (Tabel 2). Het verlies aan energie bleek veel groter dan bepaald door kwantitatieve vetanalyse. Op 44-jarige leeftijd onderging patiënt een operatie met als doel resectie van fistels en abcessen. Omdat forse abcessen en fistels actief bleven, werd een nieuwe operatie voorgenomen. De voedingsinname en het gewicht bleven stabiel.
22