Page 226 - Strategies for non-invasive managementof high-grade cervical intraepithelial neoplasia - prognostic biomarkers and immunotherapy Margot Maria Koeneman

Chapter 13
De behandelvoorkeuren van vrouwen met hooggradige CIN werden onderzocht in hoofdstuk 8. Er werd een discrete choice experiment (DCE) uitgevoerd in 100 vrouwen met een afwijkend uitstrijkje in 5 ziekenhuizen in Nederland. Deze vrouwen werd gevraagd om in negen verschillende scenario’s te kiezen tussen behandeling met imiquimod of lisexcisie. In elk scenario wisselden de karakteristieken van de behandeling (o.a. effectiviteit en bijwerkingen). Uit dit experiment bleek dat de meeste vrouwen een voorkeur hebben voor een lisexcisie. Zoals verwacht werd de keuze voor imiquimod beïnvloed door een kinderwens in de toekomst. Een subgroep analyse van vrouwen met een toekomstige kinderwens liet zien dat zij een lagere behandeleffectiviteit accepteren dan vrouwen zonder kinderwens in de toekomst, maar dat de effectiviteit wel minstens 72% dient te zijn. De conclusie van het onderzoek was dat behandeling met imiquimod niet geïndiceerd is voor alle vrouwen met hooggradige CIN, maar juist voor een subgroep van vrouwen met een toekomstige kinderwens, om daarmee het risico op vroeggeboorte in opvolgende zwangerschappen te beperken.
De Nederlandse behandelrichtlijn voor CIN adviseert om imiquimod toe te passen bij vrouwen met CIN 2-3 die niet primair chirurgisch behandeld willen worden. Dit advies is gebaseerd op de resultaten van slechts één gerandomiseerd onderzoek. De implementatie van een nieuwe behandelmodaliteit vereist robuust bewijs voor de effectiviteit ervan. Uit hoofdstuk 7 bleek inderdaad dat veel gynaecologen aanvullend bewijs voor de effectiviteit als voorwaarde stellen voor de klinische toepassing ervan. Om deze reden werd de TOPIC trial gestart, zoals beschreven in hoofdstuk 9a. Dit was een gerandomiseerd onderzoek, dat als doel had om de effectiviteit op korte en lange termijn van imiquimod in hooggradige CIN te onderzoeken, alsmede bijwerkingen en de kwaliteit van leven tijdens en na de behandeling. De studie bestond uit drie armen: een groep werd behandeld met een lisexcisie, een groep werd behandeld met imiquimod en in de derde groep ondergingen vrouwen een observationeel beleid gedurende maximaal 20 weken. Het doel van deze laatste arm was om prognostische biomarkers voor spontane regressie van hooggradige CIN te onderzoeken. De inclusie van vrouwen in de studie werd eerst beperkt door deze observationele arm, die daarom werd verwijderd uit de studie. Daarna bleek echter dat vrouwen niet gerandomiseerd wilden worden tussen de twee verschillende behandelingen, omdat zij over het algemeen een zeer sterke voorkeur hadden voor een van beide behandelingen. Om deze reden werd de studie vroegtijdig gestopt, zoals beschreven in hoofdstuk 9b, en gewijzigd naar een niet-gerandomiseerd onderzoek (TOPIC-3 studie). In dit onderzoek konden vrouwen zelf kiezen voor behandeling met imiquimod of lisexcisie. Naast effectiviteit, bijwerkingen en kwaliteit van leven, onderzoekt deze studie ook voorspellende factoren voor de uitkomst van behandeling met imiquimod, om daarmee vrouwen te kunnen selecteren waarbij een goed effect wordt verwacht. De TOPIC-3 studie wordt momenteel uitgevoerd in drie ziekenhuizen in Nederland (MUMC+, Erasmus MC en Catharina Ziekenhuis). Op het moment van schrijven zijn alle 120 vrouwen geïncludeerd in de studie. De eerste resultaten worden verwacht in het voorjaar van 2019.
224