Page 205 - Demo

Development and validation of the TSC-PROM2036Basisinformatie1. Wat is het geslacht van betrokkene?□ Man□ Vrouw□ Anders 2. Wat is de leeftijd van betrokkene?_____ jaar3. Wat is de nationaliteit van betrokkene?□ Nederlands□ Belgisch□ Anders, namelijk _______________4. Wat is uw relatie tot de betrokkene?□ Vader □ Moeder□ Broer □ Zus□ (Persoonlijk) begeleider □ Anders, namelijk5. Op welke leeftijd werd de diagnose TSC gesteld?_____ jaar6. (a)Is er genetisch onderzoek gedaan bij betrokkene?□ Weet niet (ga naar vraag 7)□ Nee (ga naar vraag 7)□ Ja(b) Wat was hiervan de uitslag?□ Weet niet □ TSC1 mutatie□ TSC2 mutatie□ Geen afwijkingen gevonden□ Wel een mutatie gevonden, maar niet zeker of dit de ziekte veroorzaakt7. In welke organen zijn symptomen van TSC aanwezig, of aanwezig geweest?Bijv. tubers, tumoren, pigmentafwijkingen□ Geen □ Hersenen□ Huid □ Nieren□ Longen □ Ogen□ Hart □ Mond□ Overig, namelijk _____________Annelieke Muller sHL.indd 203 14-11-2023 09:07