Page 132 - Bladder Dysfunction in the Context of the Bladder-Brain Connection - Ilse Groenendijk.pdf
P. 132
130 Chapter 7
Identificatienummer van de patiënt___________________ Initialen van de patiënt _____________
Denk bij de volgende vragen aan uw algemene blaasklachten in de afgelopen 4 weken en hoe deze klachten uw leven hebben beïnvloed. Beantwoord elke vraag zo goed mogelijk over hoe vaak u zich zo voelde. Kruis het hokje aan dat de vraag het beste beantwoordt.
Hoe vaak hebben uw blaasklachten er Nooit Heel Soms Vrij Meestal
Altijd
in de afgelopen 4 weken toe geleid....
2. Dat u het gevoel had dat er iets mis was met u?
4. Dat u gefrustreerd of geïrriteerd raakte over hoeveel tijd u op het toilet doorbrengt?
6. Dat u ’s nachts wakker werd?
8. Dat u problemen kreeg met uw partner of echtgenoot/echtgenote?
10. Dat het invloed had op uw relatie met familie en vrienden?
12. Dat u in verlegenheid werd gebracht?
soms
vaak
1. Dat u “vluchtroutes” heeft gepland naar toiletten in openbare ruimtes?
□□□□□□
3. Dat u geen goede nachtrust kreeg?
□□□□□□
□□□□□□ □□□□□□
□□□□□□ □□□□□□
□□□□□□ □□□□□□
5. Dat u activiteiten heeft vermeden omdat ze ver van een toilet af waren ? (bijv. wandelen of hardlopen)
□□□□□□
7. Dat u minder lichamelijke activiteiten heeft ondernomen? (beweging, sporten, etc.)
□□□□□□
9. Dat u zich tijdens het reizen met
anderen ongemakkelijk voelde omdat u onderweg naar het toilet moest?
□□□□□□
11. Dat u minder slaap kreeg dan u
nodig had?
□□□□□□
13. Dat u bij aankomst op een
onbekende plek meteen zocht naar het dichtstbijzijnde toilet?
□□□□□□
2